Quelles sont vos difficultés actuelles ?*
Depuis combien de temps vivez-vous cette situation ?*
Quels sont vos besoins actuels ?*
Sur une échelle de 1 à 10, à combien mesurez-vous votre besoin de changement ?*
Votre nom*
Votre Prénom*
Votre e-mail*
Ville*
Pays*
Quelles seraient vos prochaines disponibilités pour le rendez-vous ?*
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